Formularz zgłoszeniowy

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Numer telefonu

Nazwa Praktyki

Adres Praktyki

NIP

Numer faktury

Data wystawienia faktury

Dystrybutor realizujący zamówienie Dystrybutor realizujący zamówienie Kol-Dental Marku Marrodent Meditrans Salus International Inny (podaj poniżej)

Inny dystrybutor

Zgody marketingowe Zgody marketingowe Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Septodont Polska sp. z o.o. w celach marketingowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z. 2002 r. nr 101, poz. 926), w tym celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Septodont Polska sp. z o.o. informuje, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest firma Septodont Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Tanecznej 18A. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do realizacji wskazanych wyżej celów. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od firmy Septodont Polska sp. z o.o. informacji marketingowo-handlowych drogą pocztową oraz drogą elektroniczną zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.), z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych urządzeń wywołujących.

Zgody marketingowe Zgody marketingowe Wyrażam zgodę na przekazanie przez firmę Septodont Polska sp. z o.o. moich danych osobowych wskazanemu przeze mnie dystrybutorowi celem realizacji zamówienia (wyrażenie zgody jest niezbędne w celu zrealizowania zamówienia).